Global Sağlık Çalışması özünde:

Bir japon kız çocuğu doğduğunda 85 yaşına kadar yaşam beklentisine sahipken, Sierra Leone'de aynı kız çocuğu 36 yaşına kadar sürebilecek bir yaşam beklentisine sahiptir. Japon kız çocuğu yeterli beslenme, bağışıklama ve iyi bir sağlık ortamına sahip olacaktır. Eğer anne olursa, yüksek kalitede anne bakım hizmeti alacak, yaşlandıkça bir kronik hastalığı olacak ama çok ileri düzey tedavi ve rehabilitasyon olanakları önünde olacak ve ortalama olarak yıllık 550$ veya gerektiğinde daha yüksek rakamlarda ilaca erişimi olacaktır.

Bu arada Sierra Leone'deki kız çocuğunun bağışıklama hizmeti alma olasılığı oldukça düşüktür. Tüm çocukluk çağı boyunca yüksek olasılıkla düşük kilolu olacaktır. Muhtemelen adölesan dönemde evlenecek 5 - 6 veya üzeri sayıda, eğitimli kimselerin yardımı olamadan doğum yapacaktır. Bunlardan bir veya birkaçı bebeklik çağında ölecektir ve bunun yanında kendisinin de doğum ve gebelik esnasında ölme olasılığı oldukça yüksek olacaktır. Hastalanacak olursa yıllık ortalama 3$'lık ilaca ulaşabilecek, orta yaşlarını görecek olursa o'da kronik hastalık geliştirecek ama yeterli tedaviye ulaşamadan ölecektir.

Bu iki hikaye tıbbın ve halk sağlığının neler yapabileceğine işaret etmektedir ve bunun yanında artan sağlık eşitsizlikleri ile karşılanamayan sağlık ihtiyaçlarının artış gösterdiği global yapılanmayı göstermektedir. Bu raporda global sağlıkta ana yaklaşımın bu gibi yaşam farklılıkları arasındaki uçurumun azaltılması olmasının gerekliliğinden bahsedilmektedir. Eski tecrübeler ve kazanım üzerine, bu rapor ile daha sağlıklı ve eşitlikçi bir geleceğe yönelik net stratejiler ortaya konmaktadır.

Bu raporda verilen ana mesajlardan biri de; sağlıkta gerçek ilerleme kaydetmenin en önemli yolunun birinci basamak hizmetlerine dayanan güçlü bir sağlık sistemidir. Günümüz kompleks sağlık sorunlarına cevap vermede “Birleşmiş Milletler Milenyum Gelişme Hedefleri” ve bunun yanındaki diğer ulusal önceliklerin yerine gelmesi açısından birçok ülke çok az ilerleme kaydetmiştir. Sistemler, bir elde sağlık promosyonu ve hastalıkların önlenmesi hizmetlerini tutarken, diğer elde akut hastalıkların tedavisini ve kronik bakım hizmetlerini tutmalı ve bunları birbiri içine entegre etmelidir. Bu iki yaklaşımın bir arada götürülmesi işi, sağlık bakım sisteminin her seviyesinde toplumun tümüne eşit, kaliteli ve etkin ulaşma amacı önde tutularak yürütülmelidir.

SARS ve poliomyelit eradikasyon programlarından alınan dersler, HIV/AIDS'e karşı acil sağlık sistemi cevabı oluşturmaya yönelik stratejileri şekillendirmiştir. Bu arada HIV/AIDS'e yönelik müdahaleleri şekillendirme işi sağlık bakım sistemlerinin güçlendirilmesinde de büyük pay sahibi olacaktır.

Daha Güçlü Sağlık Sistemleri - Minimum Gereksinimler

Bu iki yaşam arasındaki sağlık uçurumu nasıl kapanacaktır? Yoksulluk, silahlı çatışmalar, kurumsal düzensizlik, temel alt yapının bozukluğu gibi birçok faktör sağlığın direkt olarak kontrolünde oldukça etkindir.

Bunun farkında olan DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) bu faktörlerin daha iyiye götürülmesini güçlü bir şekilde savunmaktadır. Fakat her ne kadar bir yandan yoksulluk ve sosyoekonomik eşitsizlik ile savaş devam etse de daha iyi çalışan bir sağlık sistemi oluşturmak sağlık çıktıları arasındaki uçurumun kapanmasına önemli katkıda bulunacaktır.

Doğan her çocuğun uzun ve sağlıklı bir yaşam şansına sahip olabilmesi için sağlık sistemlerinin eşitlikçi bir yaklaşımla sağlaması gereken minimum gereksinimler şunlardır:

• akut ve kronik bakım ihtiyaçlarına yönelik kaliteli hizmetlere ulaşım sağlanması,

• etkin sağlık promosyonu ve hastalık önleme hizmetleri,

• yeni tehditler ortaya çıktığı anda uygun yanıt vermek.

Yeni tehditler, ortaya çıkacak enfeksiyon hastalıkları olabileceği gibi, bunun yanında bulaşıcı olmayan hastalıkların artan yükündeki değişimler ve global çevre değişimlerinin sağlık üzerindeki kötü etkileri şeklinde de olabilir. Bu problemler anında, kapsamlı bir şekilde ve sürekliliği sağlanarak ele alınmalı, aynı zamanda sağlığın diğer göstergelerini de (yoksulluk, altyapı...) iyiye götürmek için çalışılmalıdır.

Rapor, sağlık sisteminin güçlendirilmesinde başarıya ulaşmak için Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri prensiplerini ve stratejilerini merkezine alan, entegre ve uzun dönemli sağlık sistemleri oluşumunu desteklemektedir. Bu yaklaşımın ana unsurları hem mevcut bilgi ve teknolojinin etkin kullanımını, hem de yeni sağlık enstrümanlarını yapılandıracak yenilikçi yaklaşımı oluşturmak ve bunların hayata geçirilmesinde en uygun yapıları ve stratejileri kullanmaktır. Başarıya ulaşmak için uluslar arası ajanslar, ulusal sağlık öncüleri, sağlık çalışanları ve kurumları ve diğer bir çok sağlık alt sektörleri ile yeni formlarda ve zeminlerde kooperasyona gidilmesi gerekmektedir.

Global Sağlık Ortaklığı İçin Temel Unsurlar

Ulusal ve global sağlık hedeflerini tutturmak için yeni kaynakların yanı sıra, çok yönlü sağlık kurumları, ulusal otoriteler, topluluklar, özel sektör ve diğer sağlık elemanları arasında çok üst düzeyde kooperasyon gerekmektedir. Bu türden bir hareket temeline güçlü bir bilimsel yaklaşımı alsa da bunun yanında net, açık bir etik vizyonu da olmalıdır. Adalet ve güvenlik: İnsani ilişkilerdeki adaletin en önemli unsurlarından biri, sağlık getiren tüm kaynaklara eşit bir şekilde ulaşımın sağlanmasının gerekliliğidir. 20. yy. son dekatlarına doğru sağlık ve güvenlik kavramları birbirlerinden oldukça uzaklaşmışlardır. Bu durum hem ulusal hem de uluslar arası düzeylerde yaşanmıştır. Son yıllarda durum tersine dönmüş, bu birliktelik tekrar ortaya çıkmıştır. HIV/AIDS'in ortaya koyduğu giderek büyüyen tehdit Birleşmiş Milletler Güvenlik Konseyi ve diğer birçok yapılar tarafında göz önüne alınır olmuştur. Oluşan yeni tehditler, yeni enfeksiyonlardaki gibi, güvenlik ve halk sağlığı arasında farklı yapılarda yeni ilişkilerin ve ortaklıkların oluşumunu gerektirmektedir. Bu raporda belirtildiği şekilde SARS hastalığının ortaya çıkışı ile ulusların birbirlerine ne denli bağımlı oldukları ve uluslar arası kooperasyonun ne denli gerekli olduğu ortaya çıkmıştır.

Bu rapor çok kapsamlı değildir. Sadece belirli konulara değinilmiştir. Ruh sağlığı, tüberküloz, malarya, malnütrisyon ve üreme sağlığı gibi birçok konu halen DSÖ'nün önemli konuları olmalarına rağmen burada kapsamlı olarak ele alınmamışlardır.

Bu raporun amacı, özellikle fakir ve imkansızlıkları olanlar için sağlık alanında gelişmeyi teşvik etmektir. Şu anki durum daha fazla akademik araştırma ve soruşturmayı kaldıracak bir durum değildir. Ahlaki zorunluluk acil müdahale geliştirmeyi gerektirmektedir. Hükümetler, uluslar arası kurumlar, özel sektör ve sivil toplum arasındaki kooperasyon 20. yy'da halk sağlığında önemli bir gelişmeyi indüklemiştir. İç bağımlılıkları her geçen gün artan dünyada bu tür politik ve sektörel sınırları zorlayan ve aşan ortaklıklar her zamankinden daha da yaşamsal öneme sahiptir. Bu rapor ile her okuyucuya, toplum sağlık kurumlarının içinden veya dışından olsun, sağlıklı, eşitlikçi ve sürekliliği olan bir geleceğin şekillendirilmesindeki sorumluluğu paylaşmanın aciliyetini göstermektedir.

BÖLÜM ÖZETLERİ

Bölüm -I-

Global Sağlık – Günümüz Problemleri ve Zorlukları

Bu bölüm global sağlık durumunun birtakım önemli ve pek umulmayan bulgularını ortaya koyarak değerlendirmektedir.

Son 50 yılda ortalama yaşam beklentisi yaklaşık 20 yıl artmıştır. 1950-1955 yıllarında ortalama yaşam beklentisi 46,5 iken, 2002 yılında ortalama yaşam beklentisi 65,2 dir.

2002 yılındaki 57 milyon ölümün 10,5 milyonu 5 yaş altı çocuklardan ibarettir ve bunların %98'i gelişmekte olan ülkelerde bulunmaktadır. Global olarak 1970'lerden bu tarihlere kadar önemli aşama kaydedilmiştir. 5 yaş altı çocuklardaki ölüm 17 milyonlardan 10.5 milyona gerilemiştir. 14 Afrika ülkesinde ise, ne yazık ki güncel durum 1990'lardan daha kötüdür. Kısaca Afrika çocuklarının %35'i on yıl öncesine nazaran daha yüksek ölüm riski altındadır. Her saatte 500 anne, küçük çocuğunu kaybetmektedir ve 2002 yılında 4 milyondan fazla Afrika'lı çocuk ölmüştür. Başlıca ölüm nedenleri perinatal nedenler, alt solunum yolu enfeksiyonları, ishalli hastalıklar, malarya (sıtma) ve tüm bunlara eşlik eden malnutrisyondur. 2002 yılında Sahra-altı Afrika'sındaki 332.000 çocuk ölümünden HIV/AIDS sorumludur. Çocukluk döneminden erişkinliğe geçebilenleri ise 30 yıl öncesinden daha kötü bir yaşam beklentisi karşılamaktadır. Bazı Afrika ülkelerinde erkek için yaşam beklentisi 46'nın altına inmiştir ve giderek de azalmaktadır. Tüm dünyada ise, çocuklar ne kadar çok fakirse ve yetersiz besleniyorsa mortalite o kadar artmaktadır.

Yaşam Beklentisi Artmakta - Ama herkes için değil!

Son 50 yılda yaşam beklentisinde genel bir artış söz konusudur.

Gelişmiş ülkelerde (Avustralya, Avrupa Ülkeleri, Japonya, Yeni Zelanda ve Kuzey Amerika) son 50 yıldaki bu artış 9 yıldır.

Gelişmekte olan ülkelerden yüksek mortalite oranlarına sahip olanlarda (yüksek çocuk ve erişkin mortalite oranları) (birçok Afrika ülkesi, bazı fakir Asya ülkeleri, Doğu Akdeniz ve Latin Amerika) bu artış ortalama 17 yıldır.

Gelişmekte olan ülkelerden düşük mortalite oranlarına sahip olanlarda ise bu artış ortalama 26 yıldır.

1950'lerde gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin mortalite hızları arasındaki uçurum, günümüzde sadece yüksek mortalite hızlı olup gelişmekte olan ülkelerde kalmıştır.

Global Mortalite Paterni

2002 yılında 57 milyon ölümün 10.5 milyonu (~%20'si) 5 yaş altı çocuklardır.

Gelişmiş ülkelerde ölümlerin %60'ından fazlası 70 yaş üzeridir. Gelişmekte olan ülkelerde ise bu rakam %30'lara gerilemektedir.

Gelişmiş ülkelerde genç erişkin (15-59 yaş) ölümleri tüm ölümlerin %20'sini oluşturur. Gelişmekte olan ülkelerde ise bu oran %30'ların üzerindedir. Erken erişkin ölümleri gelişmekte olan ülkelerde önemli bir halk sağlığı sorunudur.

DALY olarak ele alındığında; 2002 yılında kaybedilen toplam yaşam yılının %36'sı 15 yaş altı çocukların maruz kaldıkları hastalık ve yaralanmalar sonucunda kaybedilmiştir. Bunun yanında yaşam yılı kayıplarının %50'si de 15-59 yaş arasında insanların maruz kaldıkları hastalık ve yaralanmalar sonucunda oluşmuştur.

15 yaş altı ölümlerin ~%90'ı 5 yaş altında gözlenmektedir.

Yaşamın İlk 5 Yılında Hayatta Kalmak

1970'lerde 0-4 yaş arası ölümler 17 milyon iken 2002 yılında bu rakam 10.5 milyona düşmüştür. Azalma homojen ve yıllar içinde düzenli bir azalış göstermemektedir. Gelişmekte olan ülkelerdeki ölümlerin hemen hemen yarısı Afrika'da gözlenmektedir. Bazı Afrika ülkeleri oldukça iyi rakamlara ulaşmış iken, bazılarında ise HIV/AIDS nedeniyle ulaşılan başarılar silinip gitmiş ve eskilerden daha kötü durumlara düşülmüştür.

Çocuk ölümlerindeki risk, fakirlik ile artmaktadır. En yüksek çocuk mortalite oranına sahip 20 ülkenin 19'u Afrika'da, diğeri ise Afganistan'dır. 15 ülkede, ki bunların çoğu Avrupa ülkeleridir, Japonya ve Singapur'da çocuk ölüm hızı 1000 canlı doğumda 5'dir.

Son üç dekatta global çocuk mortalitesi 1000 canlı doğumda 147'den (1970 verisi), 80'e (2002 verisi) düşmüştür. Bu düşüşteki başarı bazı Doğu Akdeniz, Güney Batı Asya ve Latin Amerika ülkelerinin başarısıdır. En kötü değerlere sahip 16 ülkenin 14‘ü Afrikada'dır ve bunların değerleri 1990'ların değerlerinden daha kötü durumdadır.

Çocuk mortalitesindeki düşüşün kırsal bölgede, yani fakir insanların daha yoğun olduğu bölgede, şehirlerdekinden daha yavaş olduğu gözlenmiştir. Bu durumda, analistlere göre son 10 yıldaki çalışmaların ve müdahalelerin fakir insanlara ulaşmakta etkin olmadığını ortaya koymaktadır.

Çocuklarda Ölüm Nedenleri

Gelişmekte olan ülkelerde enfeksiyöz ve parazitik hastalıklar başı çekmektedir (özellikle HIV/AIDS epidemisi nedeni ile). Her ne kadar bazı noktalarda başarı elde edilmiş ise de (Polio eredikasyon çalışmaları gibi), bulaşıcı hastalıklar ilk 10 çocuk ölüm nedenlerinin 7'sini tüm çocuk ölümlerinin ise %60'nı oluşturmaktadır. Çocuk ölüm nedenlerinin ilk 10'u toplam çocuk ölümlerinin %86'sını oluşturmaktadır.

Gelişmekte olan ülkelerde çocuk ölümlerinin ana nedenleri, 2002

Doğu Akdeniz ülkeleri, Latin Amerika ve Asya'da çocuk ölüm nedenlerinde perinatal nedenler enfeksiyöz nedenlerin yerini almıştır.

Risk Altındaki Erişkin Sağlığı – Yavaşlayan Kazanımlar ve Açılan Uçurumlar

Erişkin mortalite hızları dünyanın birçok bölgesinde son dekatlarda düşüş göstermiştir. 15 yaşındaki yaşam beklentisinde son 10 yılda 2-3 yıl artış gözlenmiştir. İstisnalar özellikle yüksek mortaliteli Afrika ülkeleridir. Buralarda 15 yaşında yaşam beklentisi 1980-2002 yılları arasında 7 yıl düşmüş, yine yüksek mortaliteli eski Sovyetler Birliği Ülkeleri ve Doğu Avrupa'da aynı dönemde düşüş erkeklerde 4.2 yıl, kadınlarda 1.6 yıl olarak gözlenmiştir. 2002 yılında gözlenen 15 yaş ve üzeri ölüm 45 milyondur. Bunlardan 32 milyonu bulaşıcı olmayan hastalıklar nedeni ile oluşmuştur; yani bulaşıcı hastalıklar, maternal, perinatal ve beslenme koşullarını temel alan nedenler toplamının (8.2 milyon) dört katı ölüme neden olmuştur.

Yaralanmalar nedeniyle ölüm sayısı 4.5 milyondur (erişkin ölümlerinin %10'u). Bu ölümlerin 3 milyonda fazlası (%70'i) erkeklerdir. Erkekler trafik kazalarında üç kat daha fazla risk altında, şiddet ve savaşta ise dört kat daha fazla risk altındadır. Dağılım dünyada farklılık göstermektedir. Afrika'da bulaşıcı olmayan nedenler ile ölümler erişkin ölümlerinin 1/3'ünü oluştururken, gelişmiş ülkelerde bu oran 9/10'dur. Latin Amerika, Batı Pasifik Bölgesi, gelişen Asya ülkelerinde bu oran 3/4'dür.

60 yaş sonrası ölümler, gelişmekte olan ülkelerde %42, gelişmiş olan ülkelerde %78'dir. Global olarak 60 yaşındaki bir kimse %55 oranında 80 yaşını göremeden ölecektir.

Bulaşıcı olmayan Hastalıkların Artan Yükü

Tüm yaşlarda global yükün yaklaşık yarısını bulaşıcı olmayan hastalıklar oluşturmaktadır. Yaşlanan populasyon ve risk faktörlerindeki değişimler bu gelişmede etkendir. 60 yaşının üzerindekiler için ilk iki mortalite nedeni iskemik kalp hastalıkları ve serebrovasküler hastalıklardır. Akciğer kanserleri (3/4'ü erkeklerde) son 10 yılda %30 artış göstermiştir ki tütün epidemisinin düşük ve orta gelirli ülkelerde halen önemli bir halk sağlığı sorunu olduğuna işaret etmektedir. Bu kanserleri mide kanseri, karaciğer ve kolon/rektum kanserleri sırasıyla takip etmektedir. Kadınlarda meme kanserleri birinci sırayı çekmektedir. Global olarak nöropsikiyatrik bozukluklar tüm yükün %19'nu oluşturmaktadır.

Yaralanmalar – Genç Erkekleri Saran Gizli Epidemi

Yaralanmalar 2002 yılı için global erişkin hastalık yükünün %14'ünü oluşturur. Doğu Avrupa, Amerika, Doğu Akdeniz 15-44 yaş arası tüm erkek hastalık yükünün %30'ndan fazlası yaralanmalar sonucunda oluşmaktadır. Trafik kazaları, şiddet, kendine zarar verme bunların başında gelmektedir.

Bu yaş grubunda global olarak HIV/AIDS ve unipolar depresyonu takiben en büyük üçüncü önemli hastalık yükünü trafik kazaları oluşturmaktadır. Bunları takiben bu yaş grubunda intihar, şiddet, kasıtlı nedenlerle yaralanmalar da artış gösteren unsurlardır. Bu artış özellikle ekonomik olarak üretken erişkinler arasında gözlenmektedir. Gelişmiş ülkelerde intiharlar, gelişmekte olan ülkelerde şiddet, savaş gibi unsurlar kasıtlı yaralanmalarda başı çeken nedenlerdir.

Ölümcül Olmayan Sağlık Çıktıları

Nöropsikiyatrik (özellikle depresyon) tüm etkenlerin arasında en önemlisidir. 15 yaş üzeri YLD'nin (Years Lived with Disability: sakatlık ile geçirilen yaşam yılı) %36'sını oluşturmaktadır. Depresyonda kadınlar erkeklere oranla %50 daha fazla hastalık yükü oluşturmaktadırlar. Kadınlarda anksiyete, migren, yaşlılık demansı daha sık görülürken erkeklerde alkol, ilaç bağımlılığı yaklaşık altı kat daha fazladır.

Bölüm -II-

Milenyum Sağlık Hedefleri (MSH)

Milenyum Gelişme Hedefleri (MGH) sağlığı merkezine alan gelişme kriterleridir. Bu hedefler ile hükümetlerin dünyada yoksulluk, açlık, kötü sağlık cinsiyet ayırımı, eğitimsizlik, temiz suya ulaşım ve çevresel iyileştirme yolunda fikir birlikteliğini yansıtmaktadır.

Bu hedefler sağlığı merkezinde tutmaktadır. Bu bölüm; güçlü, zengin gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerin kararlılığı olmadan bu hedeflerin global olarak tutturulamayacağı ve bazı çok fakir ülkelerde umulan gelişmelere ulaşılamayacağı konusunda bir uyarı niteliğindedir.

BM (Birleşmiş Milletler) Eylül 2000'de 189 ülke temsilcisi ile New York'ta milenyum zirvesinde bir araya gelmiş ve BM Milenyum Deklarasyonunu oluşturmuşlardır. Deklerasyonun önemli başlıkları şunlardır:

• Barış, güvenlik ve silahsızlanma

• Yoksullukla mücadele

• Ortak çevrenin korunması

• İnsan hakları, demokrasi ve iyi yönetim

• Risk altında olanın korunması

• Afrika'nın özel gereksinimlerinin karşılanması

• BM'nin güçlendirilmesi

Zirveyi takiben oluşturulan yol haritasında 2015 tarihine kadar bu yedi başlık içerisinde ulaşılması hedeflenen unsurlar ortaya konmuştur. Bunların arasında yoksullukla mücadele ve gelişmeyle ilgili olan başlık ve alt başlıkları genel olarak Milenyum Gelişme Hedefleri olarak tanımlanmıştır. Bu hedefler:

• Yoksulluğu ve açlığı azaltma

• Kötü sağlıkla mücadele

• Cinsiyetler arası eşitsizliği azaltma

• Eğitimsizliği azaltma

• Temiz suya erişimi sağlama

• Çevre korunması

Uygulamada MGH'ler

MGH'ler hiç tartışmasız global sağlık açısından büyük bir imkanı temsil etmektedir. Ama şu da bir gerçektir ki, tümü politik bir sürecin ürünüdür ve mükemmel değildir. Bazı noktalarda gelişmeler için daha ileri geleceğe yönelik planlamalar yapılmalıdır.

Bölüm -III-

HIV/AIDS

HIV epidemisi ile ilgili gelişmeler; başarılar, başarısızlıklar değerlendirilmektedir. Ana hedef AIDS'in çıkması ile sağlık alanında oluşan uçurumların azaltılmasına çalışmak ve 3 milyon kadar insana 2005 yılına kadar Anti Retroviral (ARV) tedavi verip genel bulaşımla savaşmaktır. HIV önleme ve bakım işleri kompleks bir sağlık müdahalesi olması nedeni ile bu tür müdahaleler özellikle de kaynakları fakir olan ülkelerde çok uygulanabilir olmamaktadır.

Bu bölüm AIDS'i önleme ve AIDS'li hasta bakımı arasındaki farklılığa işaret etmektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ikisi bir arada yürütülmese de Brezilya gibi bazı ülkelerde bakım ve önleme işleri entegre olarak yürütülmektedir. Ayrıca bu bölümde 2005 yılına kadar ulaşılması gereken bir hedef olarak konan 3 milyon insanın ARV tedavisine ulaşımının sağlanması düşünülecek olursa daha yapılacak çok şeyin olduğundan bahsedilebilir. Bu nedenle, DSÖ ARV tedavisine ulaşamamayı global bir sağlık aciliyeti olarak ilan etmiştir ve başarıya ulaşmakta birtakım teşvik edici girişimlerde bulunmuştur.

HIV/AIDS 20. yy'nin son 3 dekatında sağlık alanında kazanılan yaşam beklentisi değerlerini yok etmiştir. HIV ile beraber tüberküloz da yeniden ortaya çıkmış, sadece HIV/AIDS'lilerin en önemli ölüm nedenlerinden biri olmasının yanında HIV (-) olan diğer aile bireylerini de etkilemiştir. AIDS hastalığının yoksulluğun ve sosyal eşitsizliğin yüksek olduğu yerlerde etkisi daha kötüdür. Zengin ülkelerde (Japonya, Avrupa ülkeleri, Avusturalya gibi) ARV tedavisi ve bakımla çoğu hasta normal yaşamını sürdürebilmektedir. Diğer yoksul ülkelerde ise AIDS ölüme mahkumiyetle eş anlamlıdır. Bu nedenle insan hakları kavramlarının tekrar ortaya konması gerekmektedir.

Elde edilen dersler

AIDS önleme ve AIDS tedavi hizmetleri entegre olarak birlikte yürütülmelidir. AIDS tedavisine ulaşım arttıkça önleme çabalarının daha etkili olduğuna dair bir kanıt yoksa da, bazı fakir ülkelerde tedavi hizmeti götürüldükçe önleme çabalarının daha etkili olduğu gözlenmiştir. Önleme çalışmalarının başarısındaki artış birkaç şekilde ortaya çıkmıştır:

• Gönüllü test yaptırma ve danışma talebi artmıştır.

• AIDS hakkında toplumsal açıklık oluşmuş, yasaklı konu olmaktan çıkmıştır.

• Aile bütünlüğü korunmuş ve ekonomik nedenlerle ortaya çıkan aile dağılımları engellenmiştir.

İnsan hakları açısından da AIDS tedavi ve önleme işlemlerinin bir arada yürütülmesi uygundur. AIDS olmuş insanların ayırımcılığa maruz kalmaları engellenmelidir.

İyi HIV/AIDS kontrolü için gerekler:

• Eşitlikçi davranmak.

• Entegre olarak önleme ve tedavi hizmetlerini birlikte yürütmek.

• Anne – çocuk bulaşımını önlemek.

• Fırsatçı enfeksiyonlardan korunmak (tüberküloz gibi).

• Yöresel hastalık dağılımlarının ve kültürel farklılıkların göz önünde tutulduğu önleme yöntemleri geliştirmek ve uygulamak.

HIV/AIDS – DSÖ Çalışmaları

22 Eylül 2003'de DSÖ resmi olarak ARV tedaviye yetersiz ulaşımın olduğunu ve bunun da global bir sağlık aciliyeti olduğunu ilan etmiştir.

Acil cevap verme yaklaşımı çerçevesinde DSÖ, AIDS'e yönelik ajandası şunları içermektedir:

Global Başarı

Polio'dan Kızamığa kadar eredike edilebilen hastalıkların halen daim olması çözüm getirilebilir sorunlara eldeki çözüm olanaklarını götürmede global olarak başarısız olduğumuzu göstermektedir. AIDS'den SARS'a, ilaç dirençli malarya'dan tüberküloza kadar yeni hastalıklar ve zorluklar karşısında halk sağlığı alt yapısını savsaklamak, göz ardı etmek tüm toplumları risk altına almak anlamına gelmektedir.

Basitçe AIDS önleme çalışmalarını yeniden ele almak krizi çözmeyecektir. Güncel ilerleme hızı, hedefleri karşılamaya yeterli değildir. Ta ki tüm global sağlık topluluğu diğer tüm aciller gibi AIDS problemini ele almaz ve istisnai bir girişimde bulunmaz ise bu savaşın kazanılması zor görünmektedir.

Bölüm -IV-

Polio Eradikasyonu

Global polio eredikasyonunun başlaması ile önemli bir halk sağlığı sorunu olan polio karşısında oldukça büyük bir başarı kazanılmıştır.1988'de 350.000 olan vaka sayısı 2003 ‘de 1900'lere inmiştir. Hastalığın endemik olduğu ülke sayısı 125'den 7'ye düşmüştür.

Bu çalışmadaki başarı; hükümetler, uluslar arası ajanslar, insani organizasyonlar ve özel sektörün eşsiz ortaklığıyla sağlanmıştır. Bu ortaklık ile 10 milyon gönüllü sadece 2001 yılı içinde en düşük gelir düzeyine sahip 100 ülkede 575 milyon çocuğu aşılamışlardır.

İyiye gidişi daha da öteye götürmek için son polio bulaşım akışını sağlayan zincirlerin de kırılması gerekmektedir ki gelecekte de polio ile karşılaşmayalım. Halen birkaç bölgede endemik olan polio için bu bölgelerde ki çocuklar immünize edilmeli ve bu işlemler için finansman sağlayan bağışçılar bulunmalıdır.

Bölüm -V-

SARS: Yeni Hastalıktan Alınan Dersler

Vaka ölüm Hızı yaklaşık %11 olan SARS hastalığında bu oran yaşlılarda biraz daha fazladır. Uluslar arası salgın 30 ülkede 8000 kişiyi etkilemiş ve 900 ölüm gözlenmiştir.

SARS epidemisinden elde edilecek ve geleceği şekillendirecek 7 önemli ders çıkarılmıştır.

• İlk ve en önemlisi herhangi bir uluslar arası salgına neden olabilecek bir hastalığın anında ve tüm açıklığı ile rapor edilmesi gereğidir.

• Zamanında global alarm durumuna geçilmelidir. Böylelikle ithal olarak gelebilecek ve yeni bölgelerde yeni salgınlar oluşmasını engelleyecek halk sağlığı alt yapısının anında şekillendirilmesi ile daha çabuk önlem alınması ve cevap verilmesi sağlanacaktır.

• Hızlı yayılım gösteren bir hastalık için havaalanlarında tarama yöntemleri geliştirilmeli ve yapılacak yolculuklara yönelik tavsiyeler oluşturulmalıdır.

• Tüm dünya bilim adamları, klinisyenler, halk sağlığı uzmanları elektronik haberleşme imkanlarının da kullanıldığı bir ortamda hastalığın kontrolüne yönelik hızlı, bilimsel temellere dayanan yaklaşımları hızla oluşturmalıdırlar.

• Özellikle de enfeksiyon kontrol yöntemleri açısından sağlık sistemlerindeki zayıflık ortaya çıkan enfeksiyonların yayılımına müsaade etmiştir.

• Herhangi bir salgına yönelik önlemler politik kararlılıkla desteklendiğinde aşı ve tedavi yaklaşımı olmadan dahi etkin olabilmektedir.

• Yeni ortaya çıkmakta olan salgınlarda risk bilgilendirmesi oldukça zordur. Ancak en güncel ve net bilginin halka ulaştırılması yaşamsal bir öneme sahiptir.

Bölüm -VI-

Gözardı edilen global epidemiler – Büyümekte olan üç tehdit

Bu bölümde epidemi halini almış, sessizce ilerleyen ve artış gösteren bulaşıcı olmayan üç ana hastalık ve yaralanma nedeninden bahsedilmektedir. Bunlar:

Günümüzde, gelişmekte olan ülkelerde bulaşıcı olmayan hastalıkların neden olduğu ölümler ve sakatlıklar yükü uzun dönemde bulaşıcı hastalıkların ortaya koyduğu hastalık yükünü geçmiştir. Bu bölümde bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalıklar için “çifte yaklaşım” şeklinde önleme ve kontrol altına alma işlemlerinin entegre edildiği, temeline birinci basamak sağlık hizmetlerini alan kapsamlı bir sağlık sistemi önerilmektedir.

Her ne kadar tüm toplum grupları bundan faydalanmasa da endüstrileşmiş ülkelerde kardiyovasküler hastalık (KVH) oranları ironik bir biçimde azalma göstermeye başlamıştır. Buradaki azalma ağırlıklı olarak birinci basamak önleme daha az oranda ise tedavi çalışmalarından kaynaklanmaktadır. Tüm bulaşıcı olmayan hastalıkların ortak risk faktörleri üzerine odaklanan toplumsal ölçütler üzerinden hem ulusal hem de global düzeylerde kardiyovasküler sağlığı iyileştirmeye yönelik etkin girişimlerde bulunmanın gerekliliğini ortaya koyan oldukça çok kanıt vardır. Mevcut bilgini uygulamaya konması, bulaşıcı olmayan hastalıkların epidemilerini önleme ve kontrol etmede önemli, hızlı ve maliyet etkili sonuçlara ulaşılması açısından yeterli potansiyeli oluşturmaktadır.

Bulaşıcı olmayan hastalıklar sonucu oluşan 32 milyon ölümün 16.7 milyonu KVH nedenlidir ve bunların 1/3'den fazlası orta yaşlı erişkinlerdir. Gelişmiş ülkelerde kalp hastalığı ve inme ölüm nedenleri arasında birinci ve ikinci sırayı almaktadır. Günümüzde ise gelişmekte olan ülkelerin bu sebeple ortay çıkan ölümleri gelişmiş olan ülkelerde görülenin iki katıdır. Tüm gelişmekte olan ülkelerde getirdiği yük açısından nöropsikiyatrik hastalıklar ve yaralanmaların ardından 3. sırayı KVH almaktadır.

Sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanımı ve tütün dumanına maruz kalmak dünyanın önlenebilir en önemli ölüm sebeplerinden biridir. 2003 yılında özellikle fakir ülkelerde ve fakir toplumlarda yaklaşık olarak 5 milyon tütün nedenli ölüm görülmüştür. Etkin müdahaleler geniş ve kapsamlı bir şekilde acilen yürürlülüğe konmaz ise bu rakam önümüzdeki 20 yıl içerisinde ikiye katlanacaktır.

Dünya Sağlık Asemblesindeki 192 üyenin katılımı ile 2003 yılı Mayıs ayında DSÖ Tütün Kontrolü için Çerçeve Antlaşma (WHO Framework Convention on Tobacco Control) imzaya açılmış ve bu ülkelere kendi ulusal tütün kontrol kapasitelerini arttırmalarına yönelik çok iyi bir olanak sağlanmıştır. Başarı ise daimi politik kararlılık ve global ve ulusal düzeylerde ek kaynakların bulunmasını gerektirmektedir. Sonuçta elde edilecek gelişme, özellikle fakir toplumlarda halk sağlığı alanında ulaşılmış en önemli kazanımlardan biri olacaktır.

Bu bölümün diğer bir konusu artan trafik ölümleri ve yaralanmalarıdır. Dünya yollarında trafik kazaları nedeniyle her yıl 20 milyon insan ölmekte veya sakat kalmaktadır. Sosyal ve ekonomik yükü ise en çok gelişmekte olan ülkelerde hissedilmektedir. Bu ülkeler hızla artan araç yoğunluğu ile bu ağırlığı daha da fazla hissetmektedirler. Çözüm için eldeki bilgiler ışığında bir an önce başarılı müdahalelerde bulunulmalıdır.

Bölüm -VII-

Sağlık Sistemleri – Entegre sistemleri önde tutma

Üstünde genel olarak durulan sağlık sistemleri diğer bölümlerde bahis konusu olan zorlukları alt edebilecek şekilde güçlendirilmelidir. Bu güçlendirme yerine getirilmez ise birçok ülke MGH ile ulaşmakta çok az yol alacaktır. Bu bölümde 1978'de Alma Ata'da ele alınan birinci basamak sağlık hizmetlerini temel alan bir yaklaşımdan bahsedilmektedir. Alma Ata Deklerasyonu;

• ihtiyaçlar temel alınarak sağlığa evrensel ulaşım ve geniş kitleleri kapsama

• sosyal adaletin sağlandığı gelişme ve bunun içinde sağlıkta eşitliğin sağlanması

• sağlık yaklaşım ve planlarını hazırlarken toplum katılımını sağlamak

• sektörler arası ilişkiler ile sağlığa yaklaşım

Bütün bunları geçerli tutarken son 25 yılın sağlık alanındaki gelişmeleri ve değişimleri de dahil edilmelidir. Tam ve tek tip, herkes için uygun bir “Birinci Basamak Sağlık Hizmeti” tanımı yoktur.

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerine Dayanan Bir Sağlık Sistemi

• Alma Ata prensiplerine dayanan (eşitlik, evrensel ulaşım, toplum katılımı, sektörler arası yaklaşım),

• Halk sağlığı fonksiyonlarını destekler tarzda ve daha geniş kapsamlı sağlık konularında sorumluluk alan,

• Dışlanmış ve fakir gruplara etkin olarak hizmetlerin götürülmesini sağlayacak ortamları hazırlayan,

• Akut bakım, kronik bakım ve önlemeye yönelik sağlık hizmetlerini tüm sağlık sistemi komponentleri için geçerli olacak şekilde entegre olarak sunan,

• Sürekli çalışma ve değerlendirme ile performansın artmasını sağlayan, bir sistem olmalıdır

Hem bulaşıcı hem de bulaşıcı olmayan kronik hastalıkların artan yükü ile yeterince ilgilenebilmek için sağlık promosyonu ve önlemeye yönelik hizmetleri zamanla artan bir tarzda verirken tedavi işlerini azalan bir tarzda vermelidir.